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劳动仲裁申请书(格式样本)

作者周攀律师资质认证
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  劳动仲裁申请书

  申请人:张××,男,汉族,19××年×月×日生,住××市××小区×栋×号,联系电话××××。(一定要真实有效)

  委托代理人:汪××,安徽××律师事务所律师。

  被申请人:安徽省××××有限公司(名称要完整并准确无误,不能写简称)

  住所地:××市××路××号,联系电话××××。(一定要真实有效,保证送达人员能将法律文书送达到单位)

  法定代表人:韩××,总经理。

  请求事项:(请求要明确,涉及金额要有具体的计算标准和过程,如计算过程复杂,可作为附件提交)

  1、被申请人支付申请人工伤待遇合计104362.6元(详见附件);

  2、被申请人支付解除劳动合同经济补偿金16000元(3200元/月×5个月);

  3、被申请人为申请人出具解除劳动合同证明书。

  事实与理由:(简明扼要写清楚入职时间、争议时间和内容、离职时间等)

  申请人于2012年6月进入安徽省××××有限公司保卫部工作,双方签订了劳动合同,最后一份合同期限自2015年7月1日至2018年6月30日,申请人的岗位为门卫。2016年,申请人月工资为3200元,入职后,被申请人没有为申请人办理社会保险。2016年2月4日,申请人在上班途中骑车被车撞到,导致左胫骨外侧平台骨折。

  2016年9月27日,申请人被认定为工伤。2017年4月10日,合肥市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人劳动功能障碍十级。劳动能力鉴定级别确定后,被申请人仅支付了医疗费,未支付其他工伤待遇。

  申请人于2017年5月19日向被申请人提出辞职,被申请人拒不支付经济补偿金等,也未出具解除劳动合同证明书等。申请人请求仲裁委依法裁决支持申请人的仲裁请求,维护申请人的合法权益。

  此致

  安徽省劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:张××(必须本人签字)

  xxxx年xx月xx日

  (应为提交当天的日期)

  附:工伤待遇计算明细表

  一次性伤残补助金:3200元/月×7个月=22400元

  停工留薪期工资:3200元/月×6个月=19200元

  护理费:5921元/月×80%×2个月=9473.6元

  一次性伤残就业补助金:5921元/月×5个月=29605元

  一次性工伤医疗补助金:5921元/月×4个月=23684元

  注:1、申请书应由申请人用黑色钢笔或签字笔签名;2、有两个以上被申请人的,列明第一被申请人、第二被申请人等,并在仲裁请求中明确承担责任的主体;3、此样本适用于劳动者申请仲裁,申请人是用人单位的,可参照本申请书格式书写。

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